Afiliado No. ______

• La Fundación Gradas recibe permanentemente información sobre el TDAH a través de CHADD (Children and Adults with Attention Deficit Disorder).
• Participación en el Grupo de Apoyo..
• Descuento del 20% en Seminarios y Congresos organizados por la Fundación.
• Acceso a la biblioteca de la Fundación.

Tarifas: Individual $ 50.000 | Parejas $ 65.000 | Entidades $ 105.000 (con derecho a 3 representantes)

Fecha Afiliación: ____________________ Vencimiento: ___________________________________

Forma de pago: Conavi_________ Efectivo__________ Cheque____________

Banco____________________________ Recibo No._________________________

Tipo de Afiliación: Individual_____ Pareja_____ Entidad_____

Nombre: __________________________________ C.C.ó NIT _________________________

Representantes (para entidades):

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Ocupación:______________________________________________________________________

Empresa:________________________________________________________________________

Interés en el TDAH: Padre_____ Educador_____ Psicólogo_____

Médico_____ Otro____________________________________________________

Persona a quien se dirige la correspondencia: __________________________________________

Dirección:_______________________________________________________________________

Tel: _____________ Fax: ____________ E-mail: ______________________________

Nombre del niño:_________________________________________________________

Fecha de nacimiento:_____________________________________________________

Colegio donde estudia:____________________________________________________

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Firma Afiliado.